Michael Beckem v. Indiana Family and Social Ser

 In the United States Court of Appeals For the Seventh Circuit ____________________  No. 15‐2377   KARLA STEIMEL,  Plaintiff‐Appellant,  and  THOMAS MAERTZ, et al.,  Intervening Plaintiffs‐Appellants,  v.  JOHN  J.  WERNERT,  Secretary of the Indiana Family and Social  Services Administration, et al.,  Defendants‐Appellees.  ____________________    No. 15‐2389  MICHAEL BECKEM AND LOIS BECKEM,   Plaintiffs‐Appellants,  v.    INDIANA  FAMILY  AND  SOCIAL  SERVICES  ADMINISTRATION,  and  JOHN  J.  WERNERT,  Secretary of the Indiana Family and Social  Services Administration,  Defendants‐Appellees.    ____________________  2  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  Appeals from the United States District Court for the  Southern District of Indiana, Indianapolis Division.  Nos. 13‐cv‐00957, 14‐cv‐00668 — Jane E. Magnus‐Stinson, Judge.  ____________________  ARGUED JANUARY 5, 2016 — DECIDED MAY 10, 2016  ____________________  Before WOOD, Chief Judge, and KANNE and ROVNER, Circuit  Judges.  WOOD,  Chief  Judge.  No  one  would  accuse  the  Medicaid  program of simplicity. Our task in this appeal is to consider  whether Indiana has chosen an acceptable way to deliver cer‐ tain home‐ and community‐based services. It does so through  so‐called  waiver  programs  that  are  operated  by  state  Medi‐ caid agencies. The word “waiver” is used because the default  assumption under Medicaid is that these kinds of services will  be  delivered  in  institutions.  Congress  has  recognized,  how‐ ever, that many people are better served by and prefer com‐ munity‐based care. For these people, it uses waiver programs  under which the state (and the federal government) will pick  up the tab.  The  Indiana  Family  and  Social  Services  Administration  (the Agency) runs three waiver programs relevant to this case:  the  Aged  and  Disabled  Medicaid  Waiver  Program  (A&D  waiver), the Community Integration and Habilitation Medi‐ caid Waiver Program (CIH waiver), and the Family Supports  Medicaid  Waiver  Program  (FS  waiver).  Importantly  for  our  case, the programs vary in how much money each client can  receive,  what  must  be  demonstrated  to  qualify  for  aid,  and  who is entitled to assistance. Because Indiana has closed most  of its institutional facilities, these waiver programs serve the  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  3  vast majority of people with disabilities in Indiana. The state’s  total institutional capacity can accommodate only one quarter  of the number of people on the CIH waiver alone.  Until 2011, the Agency placed many people with develop‐ mental disabilities on the A&D waiver, which has no cap on  services. That changed when the Agency decided that it had  not been adhering to certain A&D rules. In order to fix its mis‐ takes, it enacted a policy change that rendered many develop‐ mentally disabled persons, including the plaintiffs, ineligible  for care under the A&D waiver. These people were moved to  the FS waiver, under which they may receive services worth  no  more  than  $16,545  annually.  Developmentally  disabled  people  who  were  switched  from  the  A&D  waiver  to  the  FS  waiver may apply for the CIH waiver, which is uncapped. But  not everyone qualifies for the CIH waiver, and so this possi‐ bility is an empty one for many.  The  plaintiffs  in  the  two  cases  we  have  consolidated  for  disposition are developmentally disabled persons who were  moved  from  the  A&D  waiver  to  the  FS  waiver.  They  argue  that their new assignment violates the integration mandate of  the Americans with Disabilities Act (ADA), 42 U.S.C. §§ 12101  et seq., because it deprives them of community interaction and  puts them at risk of institutionalization. They also seek class  certification.  The district court granted summary judgment to the de‐ fendants on the integration‐mandate claims and denied class  certification. We conclude that there is a genuine dispute of  material fact with respect to the  individual claims based on  the integration mandate, and so judgment for the defendants  to that extent was premature. The district court did not abuse  4  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  its  discretion,  however,  in  declining  to  certify  the  class,  be‐ cause the proposed class is too vague.  I  A  In 1981, Congress enacted Section 1915(c) of the Social Se‐ curity  Act  (SSA),  42  U.S.C.  §  1396n,  which  established  the  Home and Community‐Based Care Waiver Program. See An‐ drew I. Batavia, A Right to Personal Assistance Services: “Most  Integrated Setting Appropriateʺ Requirements and the Independent  Living  Model  of  Long‐Term  Care,  27  AM.  J.L.  &  MED.  17,  24  (2001). The program allowed states to diverge from the tradi‐ tional  Medicaid  structure  by  providing  community‐based  services to people who would, under the traditional Medicaid  structure,  require  institutionalization.  Its  purpose  was  to  “provid[e] real choices and opportunities to control their lives  for individuals who wish to live in the community” and allow  deviation from Medicaid’s traditional “institutional bias.” Id.  Participating states have significant discretion in how they  craft their waiver programs. Nonetheless, the programs must  conform to several restrictions: the average annual cost of a  state’s  waiver  programs  cannot  exceed  that  of  institutional  services, id.; states must inform eligible persons of their op‐ tions and allow  those qualified  to take advantage of waiver  slots up to the number available, id.; and states must comply  with  the  ADA’s  integration  mandate,  which  dictates  that  states “shall administer services, programs, and activities in  the most integrated setting appropriate to the needs of quali‐ fied individuals with disabilities,” 28 C.F.R. § 35.130(d) (1998).  B  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  5  States  submit  detailed  applications  for  each  waiver  pro‐ gram  to  the  Centers  for  Medicare  and  Medicaid  Services  (CMS). CMS approves waiver programs for an initial term of  three years, after which it may re‐approve them for five‐year  periods. The A&D waiver, the FS waiver, and the CIH waiver  all  fall  under  SSA  §  1915(c),  42  U.S.C.  §  1396n(c),  and  have  been approved by CMS. (That approval is not at issue here.)  The  Agency  oversees  all  of  Indiana’s  waiver  programs,  through different subdivisions for each one.  Under Indiana law, the A&D waiver is meant “to provide  home‐ and community‐based services to individuals who, but  for the provision of such services, would require nursing fa‐ cility level of care.” The FS waiver provides “waiver services  to participants of any age residing in a range of community  settings as an alternative to care in an intermediate care facil‐ ity for individuals with intellectual disabilities … or related  conditions.”  The  CIH  waiver  provides  services  to  a  similar  population that meets additional criteria. While the FS waiver  caps services at $16,545 per year, there is no cap on services  under the A&D or CIH waivers. Different services are availa‐ ble under each waiver, and the rules for reimbursement vary  by program.  Waiver  participants  may  also  use  services  provided  through  the state’s traditional Medicaid plan. These include  “prior‐authorization  services,”  which  are  services  that  the  state  has  pre‐approved  as  medically  necessary.  405  IND.  ADMIN.  CODE § 5‐3‐13. There is one type of prior‐authoriza‐ tion service relevant to this case: “home health services.” Id.  § 5‐3‐13(a)(9).  Home‐health  services  include  “[s]killed  nurs‐ ing,”  “[h]ome  health  aid  services,”  “[p]hysical  and  occupa‐ 6  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  tional therapies,” “[s]peech pathology services,” “[r]enal dial‐ ysis,”  and  “[t]elehealth  services.”  Id.  § 1‐4.2‐3(a).  Home‐ health services, as the name suggests, “must be performed in  the home.” Id. § 1‐4.2‐3. If a service is available under both the  relevant  waiver  and  the  state  Medicaid  programs,  partici‐ pants must generally use prior‐authorization services before  tapping into their waiver funds.  The Agency assigns a case manager to each waiver partic‐ ipant. The case manager works with the participant and his or  her  guardian  to  determine  the  appropriate  services  for  that  participant. Certain services are available under some waivers  but not under others. After the case manager, participant, and  guardian  create  an  individualized  plan,  the  case  manager  submits  it  for  approval  to  the  appropriate  Agency  subdivi‐ sion.  C  In 2006, the state opened the A&D waiver to persons with  developmental disabilities, so long as they had either “skilled  medical need” or substantial functional limitations. In 2011, it  reversed this policy, and thereafter allowed only people who  could demonstrate both a skilled medical need and substantial  functional  limitations  to  participate  in  the  A&D  waiver.  As  space  became  available  on  the  FS  waiver,  the  state  moved  A&D waiver participants to the FS waiver.  The  plaintiffs  are  developmentally  disabled  people  who  rely  on  Indiana’s  home‐  and  community‐based  Medicaid  waiver  programs.  Karla  Steimel  suffers  from  cerebral  palsy,  while Thomas Maertz has been diagnosed with both cerebral  palsy and mental retardation. Colton and Cody Cole are twin  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  7  brothers; they both suffer from cerebral palsy. Timothy Keis‐ ter has been diagnosed with mental retardation. Michael and  Lois  Beckem  are  siblings;  Michael  has  been  diagnosed  with  mild mental retardation, and Lois has Down’s syndrome.  Before  2013,  the  plaintiffs  were  served  under  Indiana’s  A&D waiver. Under the A&D waiver, they were able to enjoy  community  activities  such  as  eating  in  restaurants,  visiting  flea  markets,  and  window‐shopping.  Michael  and  Lois  Beckem attended day services, which allowed them to go into  the community and interact with people without disabilities.  While all of the plaintiffs suffer from severe conditions, none  of them needs the skilled medical services necessary to meet  the prerequisites of the A&D waiver, as it has been structured  since  2011.  All  were  shifted  to  the  FS  waiver  in  2013.  Later,  Karla  Steimel  and  Timothy  Keister  were  moved  to  the  CIH  waiver; they concede  that their claims are moot. While Lois  Beckem has since been moved back to the A&D waiver, she  asserts  a  damages  claim.  The  Coles,  Maertz,  and  Michael  Beckem remain on the FS waiver.  The plaintiffs still before us allege that their forced move  to the FS waiver has dramatically curtailed their ability to par‐ ticipate  in  community  activities.  According  to  their  guardi‐ ans’  affidavits,  the  plaintiffs  were  able  to  enjoy  roughly  40  hours in  the community each week under  the A&D waiver.  Since their transition to the FS waiver, their community time  has shrunk to 10 to 12 hours per week. This roughly 30‐hour‐ per‐week  reduction  is  a  result  of  the  FS  waiver  cap,  under  which they are allowed to use only $16,545 in waiver services.  (That amount of money works out, plaintiffs say, to roughly  12  hours  per  week  in  services  that  can  be  used  outside  the  home.) Although the plaintiffs are also eligible for Medicaid  8  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  prior‐authorization services, those services may not be used  outside the home and so are not relevant to these claims.  The plaintiffs’ guardians also aver that despite the availa‐ bility of prior‐authorization services, restrictions on those ser‐ vices have led to lapses in supervision that have either led to  injury or serious risk of injury to the plaintiffs. The plaintiffs  contend that, given the limitations on prior‐authorization ser‐ vices and the monetary  cap on  the FS waiver, these  gaps in  supervision  are  unavoidable  and  have  put  them  at  serious  risk of institutionalization. Tamara Awald, the mother of Col‐ ton and Cody Cole, also indicates that she has had to pay out‐ of‐pocket for care when she travels for work.  Karla  Steimel  filed  her  initial  class‐action  complaint  and  motion for class certification on June 14, 2013. Before the court  ruled on that motion, Maertz, the Coles, and Keister moved  for leave to intervene as named plaintiffs. The district court  granted the intervention motion, but on March 24, 2014 it de‐ nied class certification. The Beckems commenced their sepa‐ rate case on April 30, 2014.  The parties in both cases filed cross‐motions for summary  judgment. The state argued that it should prevail because the  plaintiffs’ claims did not even implicate the integration man‐ date, while the plaintiffs contended that they were entitled to  judgment  because  they  had  shown  beyond  dispute  that  the  state was violating the integration mandate. The district court  agreed  with  the  state  and  granted  it  summary  judgment  in  both cases on June 9, 2015. This appeal followed.  II  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  9  Congress intended the ADA “to provide a clear and com‐ prehensive national mandate for the elimination of discrimi‐ nation against individuals with disabilities.” Olmstead v. L.C.  ex  rel.  Zimring,  527  U.S.  581,  589  (1999)  (quoting  42  U.S.C. § 12101(b)(1)). Section 12132 decrees that “no qualified  individual with a disability shall, by reason of such disability,  be excluded from participation in or be denied the benefits of  the  services,  programs,  or  activities  of  a  public  entity,  or  be  subjected to discrimination by any such entity.” A “public en‐ tity” includes “any State or local government” or “any depart‐ ment  [or]  agency  …  of  a  State  …  or  local  government.”  Id.  §§ 12131(1)(A), (B). A “qualified individual with a disability”  is someone who, “with or without reasonable modifications  to rules, policies, or practices … meets the essential eligibility  requirements for the receipt of services or the participation in  programs  or  activities  provided  by  a  public  entity.”  Id.  § 12131(2).  The  ADA  directs  the  Attorney  General  to  “promulgate  regulations … that implement” the provisions of Title II, in‐ cluding § 12132. Id. § 12134(a). In response to this command,  the Attorney General implemented the regulation known as  the  “integration  mandate.”  The  integration  mandate  states  that  “[a]  public  entity  shall  administer  services,  programs,  and activities in the most integrated setting appropriate to the  needs  of  qualified  individuals  with  disabilities.” 28  C.F.R.  § 35.130(d)  (1998).  The  regulations’  preamble  defines  “the  most integrated setting appropriate to the needs of qualified  individuals with disabilities” as “a setting that enables indi‐ viduals with disabilities to interact with non‐disabled persons  to the fullest extent possible.” 28 C.F.R. pt. 35, App. B. Public  entities  are  required  to  “make  reasonable  modifications”  to  10  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  avoid “discrimination on the basis of disability” except if do‐ ing  so  would  “fundamentally  alter”  the  nature  of  the  pro‐ grams. 28 C.F.R. § 35.130(b)(7).  Because the relevant provisions of the Rehabilitation Act  and  its  regulations  are  “materially  identical”  to  their  ADA  counterparts, Bruggeman ex rel. Bruggeman v. Blagojevich, 324  F.3d 906, 912 (7th Cir. 2003), courts “construe and apply them  in  a  consistent  manner.”  Radaszewski  ex  rel.  Radaszewski  v.  Maram,  383  F.3d  599,  607  (7th  Cir.  2004).  The  state  does  not  challenge the validity of any of the regulatory provisions at  issue.  We address the parties’ arguments in two stages: first, we  consider whether the plaintiffs’ claims fall within the scope of  the  integration  mandate;  and  second,  we  ask  whether  the  state’s  policy  violated  the  mandate.  The  plaintiffs  offer  two  theories for our consideration: (1) that the state’s policies have  impermissibly  rendered  the  plaintiffs  institutionalized  in  their  own  homes,  and  (2)  that  the  state’s  policies  have  put  them at serious risk of institutionalization.  We  review  de  novo  the  district  court’s  decision  to  grant  summary judgment. Advance Cable Co., LLC v. Cincinnati Ins.  Co., 788 F.3d 743, 746 (7th Cir. 2015). When reviewing cross‐ motions for summary judgment, we “take the motions one at  a time and then, as usual, construe all facts and draw all rea‐ sonable inferences in favor of the non‐moving party.” Id. Sum‐ mary judgment is appropriate only “if the movant shows that  there is no genuine dispute as to any material fact and the mo‐ vant is entitled to judgment as a matter of law.” FED. R. CIV. P.  56(a).  A  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  11  In  enacting  the  ADA,  Congress  prohibited  outright  dis‐ crimination  and  “identified  unjustified  ‘segregation’  of  per‐ sons  with  disabilities  as  a  ‘for[m]  of  discrimination.’”  Olmstead, 527 U.S. at 600 (quoting § 12101(a)(2)). “Unjustified  isolation”  is  therefore  “properly  regarded  as  discrimination  based on disability.” Id. at 597. The Supreme Court held that  “discrimination” under § 12132 included “not only disparate  treatment of comparably situated persons but also undue in‐ stitutionalization  of  disabled  persons,  no  matter  how  anyone  else is treated.” Amundson ex rel. Amundson v. Wisconsin Dep’t of  Health Servs., 721 F.3d 871, 874 (7th Cir. 2013) (citing Olmstead,  527 U.S. at 597–603).  Olmstead dealt only with the problem of unjustified insti‐ tutional  segregation.  See  Olmstead,  527  U.S.  at  600.  Its  ra‐ tionale, however, reaches more broadly. The Court saw “two  evident judgments” in the integration mandate. Id. The first is  that “institutional placement of persons who can handle and  benefit  from  community  settings  perpetuates  unwarranted  assumptions that persons so isolated are incapable or unwor‐ thy of participating in community life.” Id. The second is that  “confinement in an institution severely diminishes the every‐ day  life  activities  of  individuals,  including  family  relations,  social contacts, work options, economic independence, edu‐ cational advancement, and cultural enrichment.” Id. at 601.  The Court had no occasion to consider whether the same  evils it had identified for institutional placements might exist  in some settings outside of an institution. This case presents  that  question:  whether  isolation  in  the  home  for  a  person  “who  can  handle  and  benefit  from”  time  out  in  the  general  community is also inconsistent with the integration mandate.  We  see  no  reason  why  the  same  analysis  should  not  apply.  12  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  See, e.g., Mark C. Weber, Home and Community‐Based Services,  Olmstead,  and  Positive  Rights:  A  Preliminary  Discussion,  39 WAKE FOREST L. REV. 269, 274 (2004) (“As with race discrim‐ ination, government‐sanctioned separation transmits a strong  message  that  the  out‐group  is  inferior  and  that  private  dis‐ crimination is acceptable.”) (citing Brown v. Bd. of Ed. of Topeka,  347 U.S. 483, 492 n.5 (1954)); Timothy M. Cook, The Americans  with Disabilities Act: The Move to Integration, 64 TEMP.  L.  REV.  393,  441  (1991)  (collecting  studies  concluding  that  “[t]he  re‐ search  data  shows,  without  doubt  …  that  prejudice  is  less‐ ened  through  integration”).  Isolation  in  a  home  can  just  as  “severely  diminish[]  the  everyday  life  activities”  of  people  with disabilities. Olmstead, 527 U.S. at 601.  In fact, although  family  relations  might  be  enhanced  at  home  if  people  are  around, isolation in a home may often be worse than confine‐ ment to an institution on every other measure of “life activi‐ ties” that Olmstead recognized.  In  accordance  with  Olmstead,  the  Department  of  Justice  has released guidance directing that the integration mandate  be  read  broadly.  The  DOJ’s  interpretation  of  the  mandate  “warrant[s] respect” because Congress gave it the task of is‐ suing  the  relevant  regulations.  Id.  at  597–98.  The  degree  of  deference is another matter: Olmstead said nothing on the sub‐ ject.  In  general,  we  defer to an  agency’s interpretation of  its  own regulation unless the agency’s interpretation is “plainly  erroneous or inconsistent with the regulation” or “there is rea‐ son to suspect that the agency’s interpretation ‘does not reflect  the  agency’s  fair  and  considered  judgment  on  the  matter  in  question.’” Christopher v. SmithKline Beecham Corp., 132 S. Ct.  2156, 2166 (2012) (quoting Auer v. Robbins, 519 U.S. 452, 461– 62  (1997)).  We  see  no  such  flaws  in  the  path  that  DOJ  has  taken.  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  13  The guidance indicates that the “most integrated setting”  is “a setting that enables individuals with disabilities to inter‐ act with non‐disabled persons to the fullest extent possible.”  U.S. Dep’t of Justice, Statement of the Department of Justice on  the Integration Mandate of Title II of the ADA and Olmstead v. L.C.  (June 22, 2011). It notes that “[i]ntegrated settings are located  in mainstream society.” Id. Such settings “offer access to com‐ munity activities and opportunities at times, frequencies and  with persons of an individual’s choosing; afford individuals  choice  in  their  daily  life  activities;  and,  provide  individuals  with disabilities the opportunity to interact with non‐disabled  persons to the fullest extent possible.” Id.  Under the  Guidance,  the state might violate the  integra‐ tion mandate if it “operates … programs that segregate indi‐ viduals  with  disabilities”  or  “through  its  planning,  service  system  design,  funding  choices,  or  service  implementation  practices, promotes or relies upon the segregation of individ‐ uals with disabilities in private facilities or programs.” Id. The  mandate “extend[s] to persons at serious risk of institutional‐ ization or segregation and [is] not limited to individuals cur‐ rently in institutional or other segregated settings.” Id. Finally,  so long as any additional services do not cause a fundamental  alteration in the state program, the state may be required to  provide  them;  budget  cuts  can  violate  the  integration  man‐ date.  Id.  Given  the  integration  mandate’s  maximalist  lan‐ guage—it  demands  “the  most  integrated  setting  appropri‐ ate,” 28 C.F.R. § 35.130(d), which it defines as allowing inter‐ action with non‐disabled persons “to the fullest extent possi‐ ble,” 28 C.F.R. pt. 35, App. B—we have no reason not to follow  the DOJ’s interpretation of the mandate. And the mandate, as  14  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  we have noted, logically applies to all settings, not just to in‐ stitutional settings. It bars unjustified segregation of persons  with disabilities, wherever it takes place.  The state responds with a narrow reading of the integra‐ tion mandate and an unwillingness to engage with the DOJ’s  interpretation. It argues that the integration mandate covers  only  claims  by people  who literally  have  been institutional‐ ized, and that a person with a disability who is housed in the  community is therefore outside its scope. The state insists that  “setting”  refers  only  to  two  kinds  of  physical  structures:  an  institution or a location in the community. But there is no rea‐ son to think that the mandate presents such a crabbed binary.  First, “there is nothing in the plain language of the regulations  that limits protection to persons who are currently institution‐ alized.” Pashby v. Delia, 709 F.3d 307, 322 (4th Cir. 2013) (quot‐ ing Fisher v. Oklahoma Health Care Auth., 335 F.3d 1175, 1181  (10th  Cir.  2003)).  The  mandate’s  text  uses  the  general  word  “setting” and states that people are entitled to be served “in  the most integrated setting appropriate to the needs of quali‐ fied individuals with disabilities.” 28 C.F.R.  § 35.130(d).  The  “most integrated setting appropriate” is “a setting that ena‐ bles individuals with disabilities to interact with non‐disabled  persons to the fullest extent possible.” 28 C.F.R. pt. 35, App. B.  Just  as  importantly,  there  is  plentiful  evidence  that  the  state’s interpretation is incorrect. When interpreting adminis‐ trative rules, a court asks first “whether the language at issue  has a plain and unambiguous meaning with regard to the par‐ ticular dispute in the case.” Exelon Generation Co., LLC v. Local  15, Int’l Bhd. of Elec. Workers, AFL‐CIO, 676 F.3d 566, 570 (7th  Cir. 2012). In doing so, the court “giv[es] the words used their  ordinary meaning.” Lawson v. FMR LLC, 134 S. Ct. 1158, 1165  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  15  (2014) (internal citation omitted). Neither the ADA nor its reg‐ ulations  specifically  define  the  word  “setting.”  Ordinarily,  that  word  denotes  an  environment  or  situation  rather  than  any  particular  physical  structure.  See  THE  AMERICAN  HERITAGE  DICTIONARY  OF  THE  ENGLISH  LANGUAGE  1593  (4th  ed. 2000) (“The context and environment in which a situation  is set; the background.”); RANDOM HOUSE WEBSTER’S COLLEGE  DICTIONARY 1200 (2d ed. 1999) (“[T]he surroundings or envi‐ ronment  of  anything.”);  MERRIAM‐WEBSTER’S  COLLEGIATE  DICTIONARY  1072 (10th ed. 1994) (“[T]he time, place, and cir‐ cumstances in which something occurs or develops[.]”). The  regulation’s use of the word “most” (integrated) and its refer‐ ence to “a” setting also imply more than two possibilities.  If these facts stick a knife in the state’s argument, the DOJ  guidelines twist it. They specifically include the plaintiffs’ two  theories  within  the  integration  mandate’s  ambit.  Moreover,  the ADA and the integration mandate’s “protections would be  meaningless  if  plaintiffs  were  required  to  segregate  them‐ selves by entering an institution before they could challenge  an  allegedly  discriminatory  law  or  policy  that  threatens  to  force them into segregated isolation.” Fisher, 335 F.3d at 1181.  In this case, the plaintiffs’ quandary is Kafkaesque: Indiana’s  institutions can serve only a quarter of the persons with disa‐ bilities currently on the CIH waiver alone. Even if the plain‐ tiffs had to be institutionalized, it is quite possible that they  could not be.  Amundson is not to the contrary. Nowhere did Amundson  indicate that segregation within the community beyond an in‐ stitution’s walls could not implicate the integration mandate.  The Amundson plaintiffs did not present such a claim, and so  the  opinion  does  not  address  it.  Amundson  decided  instead  16  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  that the plaintiffs’ claims were not ripe because they had not  pleaded sufficient facts to allege that they were at serious risk  of institutionalization. While some of the Amundson plaintiffs  had been required to leave group homes, they did “not allege  inability  to  find  another  group  home  willing  to  accept  the  level of reimbursement” Wisconsin was offering. 721 F.3d at  873–74. Wisconsin had represented that it had “safeguards in  place  that  [would]  prevent  any  plaintiff  from  being  trans‐ ferred  to  an  institution”;  the  plaintiffs  had  not  given  “suffi‐ cient  reason  to  think  that  these  [would]  fail.”  Id.  at  874.  Amundson did not mention the DOJ Guidance one way or the  other;  the  state  thus  overreaches  when  it  contends  that  Amundson “presumably” rejected the DOJ Guidance.  The plaintiffs in our case have provided evidence that they  need constant supervision and, despite their best efforts, the  services  provided  under  the  FS  waiver  have  proved  inade‐ quate to prevent life‐threatening gaps in care. Again turning  to Amundson, the state argues that the hypothetical availabil‐ ity of a CIH waiver is a sufficient safeguard. But the state did  not present this argument to the district court, and it is there‐ fore waived. See Domka v. Portage Cnty., Wis., 523 F.3d 776, 783  (7th Cir. 2008). Even if it were not, the CIH waiver is among  the measures the plaintiffs argue they need to prevent their  institutionalization.  The  plaintiffs  have  provided  evidence  that they are at serious risk of being institutionalized. At this  point, the state has provided no evidence to the contrary and  has decided that the plaintiffs are currently ineligible for the  CIH waiver. This is enough to raise a genuine question of fact  about the adequacy of the CIH waiver as a safeguard against  a serious risk of institutionalization. The plaintiffs’ claims are  therefore ripe.  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  17  Another argument the state advances to avoid the integra‐ tion mandate rests on language in Amundson and a footnote  in Olmstead, both of which it reads to support the idea that the  integration mandate imposes neither a “standard of care” nor  “a  certain  level  of  benefits  to  individuals  with  disabilities.”  Olmstead,  527  U.S.  at  603  n.14;  Amundson,  721  F.3d  at  875  (holding that the ADA does not support “a claim of absolute  entitlement” to Medicaid benefits); see also Cohon ex rel. Bass  v. New Mexico Depʹt of Health, 646 F.3d 717, 729 (10th Cir. 2011)  (holding that ADA did not give plaintiff “legal entitlement”  to  specific  requested  services  and  that  she  did  not  state  an  Olmstead claim because she failed to allege that the program  would lead to her unjustified isolation or premature institu‐ tionalization); Rodriguez v. City of New York, 197 F.3d 611, 619  (2d Cir. 1999) (noting that “Olmstead reaffirms that the ADA  does  not  mandate  the  provision  of  new  benefits”  and  “ad‐ dressed only [] where Georgia should provide treatment, not  whether it must provide it”).  The problem with that argument is that it misconstrues the  plaintiffs’ theory. They have not argued that they have an ab‐ solute entitlement to any particular services or program. They  instead seek access to existing benefits available under either  the uncapped A&D or CIH waivers—benefits that have been  granted  to  some  persons  with  disabilities,  but  not  to  them.  While “a State is not obligated to create new services,” it “may  violate Title II when it refuses to provide an existing benefit  to a disabled person that would enable that individual to live  in  a  more  community‐integrated  setting.”  Radaszewski,  383  F.3d at 609 (citing Olmstead, 527 U.S. at 603 n.14 for the princi‐ ple “that States must adhere to the ADA’s nondiscrimination  requirement with regard to the services they in fact provide”).  The plaintiffs seek services that exist and are given to others.  18  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  The state may already be providing at least some of those ser‐ vices through the prior‐authorization program, albeit not out  in the community. That, in fact, is the key difference between  waiver and prior‐authorization services: the former are more  flexible with regard to their timing and may be used outside  the  home  in  the  community;  the  latter  must  be  used  in  the  home.  The state’s final plea invokes vagueness: If the integration  mandate  applies  to  a  multiplicity  of  “settings”  and  can  re‐ quire the shifting of resources to increase community partici‐ pation,  where  will  it  end?  The  short  answer  may  be  that  it  ends wherever the state has chosen—this is an anti‐discrimi‐ nation mandate, as we said, not a floor or ceiling. Here, the  state has ways to allow otherwise qualified persons to spend  upwards of 40 hours per week outside their home and in the  community.  It  thus  may  not,  by  invoking  the  rules  of  its  waiver program, limit qualified persons to only 12 hours in  the community each week. That fails to “administer services,  programs, and activities in the most integrated setting appro‐ priate to the needs of qualified individuals with disabilities.”  28  C.F.R.  § 35.130(d).  Based  on  the  purpose  and  text  of  the  ADA,  the  text  of  the  integration  mandate,  the  Supreme  Court’s rationale in Olmstead, and the DOJ Guidance, we hold  that  the  integration  mandate  is  implicated  where  the  state’s  policies  have  either  (1)  segregated  persons  with  disabilities  within their homes, or (2) put them at serious risk of institu‐ tionalization.  B  Because it thought that the integration mandate was not  even implicated here, the district court did not reach the ques‐ tion whether it was violated. We, however, must press on, in  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  19  light of our conclusion that the mandate is in play. On cross‐ motions  for  summary  judgment,  plaintiffs  presented  evi‐ dence  that  they  were  segregated  from  the  community  and  that the state’s 2011 policy was to blame. Without challenging  the  contentions  about  the  degree  of  community  interaction  plaintiffs  are  receiving,  the  state  presented  evidence  that  showed, in its view, that the 2011 policy change was not the  cause of whatever segregation is occurring.  1  We turn once again to Olmstead for the proper way to ana‐ lyze these arguments. It set out a test for determining whether  the ADA’s integration mandate is violated:  [U]nder Title II of the ADA, States are required  to provide community‐based treatment for per‐ sons with mental disabilities when [1] the State’s  treatment  professionals  determine  that  such  placement  is  appropriate,  [2]  the  affected  per‐ sons do not oppose such treatment, and [3] the  placement  can  be  reasonably  accommodated,  taking  into  account  the  resources  available  to  the  State  and  the  needs  of  others  with  mental  disabilities.  Olmstead, 527 U.S. at 607. We have understood this to be the  Court’s  last  word  on  the  point.  See  Omega  Healthcare  Inv’rs,  Inc. v. Res‐Care, Inc., 475 F.3d 853, 864 (7th Cir. 2007) (noting  that  “Olmstead  stands  for  the  proposition  that  in  order  to  avoid  violating  the  [ADA],  the  placement  of  individuals  in  community‐based  settings  is  appropriate”  when  the  test  is  20  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  met); Radaszewski, 383 F.3d at 608 (noting, without clearly ap‐ plying  the  test,  that  “the  [Olmstead]  Court  agreed”  with  the  plaintiffs’ formulation of it).  The first two elements of the test appear in Section III.A of  the  Olmstead  decision,  which  commanded  a  majority  of  the  Court and is thus binding on us. The Court noted there that  (1)  “the  State  may  generally  rely  on  the  reasonable  assess‐ ments of its own professionals in determining whether an in‐ dividual ‘meets the essential eligibility requirements’” of the  program,  and  (2)  that  there  exists  no  “federal  requirement  that community‐based treatment be imposed on patients who  do not desire it.” Olmstead, 527 U.S. at 602.  Olmstead’s  articulation  of  the  third  element  of  the  test,  however,  represents  the  thinking  of  only  a  plurality  of  the  Court.  Those  Justices  addressed  the  question  of  the  level  at  which  the  “reasonable  modifications”  provision  should  be  evaluated—that is, which matters should be considered in de‐ ciding  whether  a  requirement  to  provide  integrated  care  would constitute a fundamental alteration of the state’s pro‐ gram. See 28 C.F.R. § 35.130(b)(7). It is clear that some version  of the “reasonable modifications” provision—and its flip side,  the  fundamental‐alteration  defense—must  be  taken  into  ac‐ count before deciding that the integration mandate was vio‐ lated.  Justice  Stevens,  concurring  in  the  judgment,  thought  that the fundamental‐alteration defense rested ultimately on  the facts; he thus saw no need to delve into the limitations on  the state’s duty. See Olmstead, 527 U.S. at 607–08 (Stevens, J.,  concurring  in  part  and  concurring  in  the  judgment).  Justice  Kennedy, writing for himself and Justice Breyer, focused on  the need for courts to defer to the treatment decisions of the  treating  physicians,  lest  people  who  need  greater  care  are  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  21  shoved out into the community inappropriately. Id. at 608–615  (Kennedy, J., concurring in the judgment).  As long as we bear in mind the cautionary remarks of the  concurring Justices, we see nothing to prevent our use of Sec‐ tion III.B of the plurality’s opinion as a starting point. Its artic‐ ulation  of  the  “reasonable  modifications”  element  states  a  sensible  level  at  which  to  analyze  the  question  whether  re‐ quiring integrated services would “fundamentally alter” the  nature of the programs. 28 C.F.R. § 35.130(b)(7). On the one  hand, a “substantial[] increase” in the cost of a few of plain‐ tiffs’  services  should  not  “defeat  [a]  Title  II  claim.”  Radaszewski, 383 F.3d at 614. Such a holding would eviscerate  the integration mandate. See id. (“If every alteration in a pro‐ gram or service that required the outlay of funds were tanta‐ mount  to  a  fundamental  alteration,  the  ADA’s  integration  mandate would be hollow indeed.” (quoting Fisher, 335 F.3d  at 1183)). On the other hand, looking only at the cost of chang‐ ing the plaintiffs’ care would be unfair to the state and fail to  give  it  the  leeway  for  which  Justices  Kennedy  and  Breyer  called. “If the expense entailed in placing one or two people  in a community‐based treatment program is properly meas‐ ured  for  reasonableness  against  the  State’s  entire  mental  health budget, it is unlikely that a State, relying on the funda‐ mental‐alteration defense, could ever prevail.” Olmstead, 527  U.S. at 603 (plurality opinion).  By  specifying  that  both  the  “resources  available  to  the  State” and “the needs of others with mental disabilities” must  be taken into account, the plurality’s test allows for a sensitive  balance between the interests of the state and the interests of  the developmentally disabled persons. The test also prevents  a state from describing a program at such a specific level of  22  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  detail that literally any change would result in a “fundamen‐ tal”  alteration.  In  the  end,  the  question  under  the  ADA  is  a  simple one: what effect will changing the state’s practices have  on the provision of care to the developmentally disabled, tak‐ ing into account the resources available to  the state and the  need to avoid discrimination?  The evaluation of whether a change would fundamentally  alter the nature of a program should be holistic. Here, the state  has produced no evidence that anything approaching a fun‐ damental  change  would  occur  if  the  programs  available  to  these plaintiffs were handled differently. We thus do not re‐ gard it as a close case.  2  Neither of the first two elements of the Olmstead test is dis‐ puted in our case. By previously allowing the plaintiffs signif‐ icantly more community interaction, the state’s medical pro‐ fessionals have demonstrated that such activity is both appro‐ priate and possible. The plaintiffs’ purpose in this lawsuit is  to have this level of community‐based service restored, under  whatever  program  umbrella  will  accomplish  that  end.  The  plaintiffs’ evidence shows that at present, using the FS waiver,  they can arrange for no more than 10 to 12 hours of such ser‐ vices per week. The affidavits maintain that this amount is in‐ sufficient either (1) to allow any significant community inter‐ action or (2) to prevent gaps in supervision that remained un‐ covered  by  their  caretakers  or  prior‐authorization  services.  The state has offered nothing to support its assumption that  the plaintiffs actually spend more time in the community than  their  guardians  have  averred.  Plaintiffs  have  also  provided  evidence that a more integrated setting is possible: their affi‐ davits state that they were able both to achieve significantly  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  23  more community interaction and prevent gaps in supervision  under the A&D waiver.  It is the state’s burden to prove that the proposed changes  would  fundamentally  alter  their  programs.  See  Radaszewski,  383 F.3d at 611 (citing 28 C.F.R. § 35.130(b)(7)). It has failed to  carry that burden here. In fact, it did not even argue that the  plaintiffs seek fundamental alteration of their programs. In‐ stead, it contended that “it is not ‘reasonable’ to demand that  the State alter the eligibility requirements for the A&D Waiver  so as to permanently enshrine its error” in placing the plain‐ tiffs on the waiver in the first place.  There are several problems with this argument. The first  is that the plaintiffs are not asking to be put back on the A&D  waiver. While that may be one of the outcomes they will ac‐ cept, it is not the only one. The second is that the state’s logic  is circular. After all, the state creates the waiver programs, and  therefore those programs’ eligibility criteria. If the state’s own  criteria could prevent the enforcement of the integration man‐ date, the mandate would be meaningless. The regulation ad‐ jacent  to  the  “reasonable  modifications”  provision  antici‐ pates—and  directly  confronts—this  problem.  See  28  C.F.R.  § 35.130(b)(8) (“A public entity shall not impose or apply eli‐ gibility criteria that screen out or tend to screen out an indi‐ vidual with a disability or any class of individuals with disa‐ bilities from fully and equally enjoying any service, program,  or activity, unless such criteria can be shown to be necessary  for the provision of the service, program, or activity being of‐ fered.”). The state has made no showing that its criteria are  “necessary for the provision” of the relevant services in this  case. It cannot avoid the integration mandate by binding its  hands in its own red tape.  24  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  The third reason the state’s argument cannot prevail is the  most  important:  the  evidence  presented  on  summary  judg‐ ment shows that the plaintiffs’ demands are entirely reasona‐ ble;  the  state has provided  no evidence  to  the  contrary. The  plaintiffs  do  not  demand  a  significant  increase  in  total  ser‐ vices, but rather a different apportionment of the two kinds of  services they already receive. Prior‐authorization services do  not  allow  the  plaintiffs  to  be  taken  into  the  community.  Waiver  services  do.  Allowing  the  plaintiffs  to  change  their  “mix” of prior‐authorization and waiver services would allow  them to participate more fully in the community. According  to their affidavits, a relatively slight increase in total services  would prevent them from being unsupervised. The state has  provided no evidence that the plaintiffs’ desired distribution  of  services  would  significantly  increase  their  cost,  let  alone  fundamentally alter any programs.  Finally,  the  state  argues  that  it  should  be  excused  from  changing its waiver system because it has a “comprehensive,  effectively  working  plan  for  placing  qualified  persons  with  mental disabilities in less restrictive settings,” and therefore  meets  the  reasonable‐modification  standard.  Olmstead,  527  U.S. at 605. The state is referring to the process it is using to  move persons with disabilities from the A&D waiver to the FS  waiver.  That  is  just  what  plaintiffs  are  attacking:  their  evi‐ dence shows that this “plan” is undermining, not furthering,  the integration mandate. Instead of moving people with disa‐ bilities to more integrated settings, the state’s plan is making  their living arrangements less integrated.  3  The plaintiffs have provided evidence that before the pol‐ icy  change,  they  were  receiving  the  kind  of  services  they  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  25  needed to prevent isolation or institutionalization and partic‐ ipate  in  the  community  around  them.  They  also  have  pro‐ vided evidence that the FS waiver services that they currently  receive are insufficient to allow more than limited trips into  the community. They describe current or future gaps in ser‐ vices that plausibly put them at risk of institutionalization.  It also appears, however, that recipients of FS waiver ser‐ vices may choose how to spend their allowance. The state ar‐ gues that the FS waiver actually provides the plaintiffs suffi‐ cient waiver services to participate in the community, but that  these plaintiffs have used the FS resources in a way that has  led to their current isolation. In support of this contention, the  state has offered evidence that the plaintiffs could make dif‐ ferent  choices  that  would  allow  them  more  services  in  the  community. It also offered evidence that the Coles are using a  lower dollar amount of services than they did under the A&D  waiver, and that Maertz’s situation has been influenced by the  fact that his sister is the paid provider of his waiver services.  There is therefore a dispute of material fact as to whether the  state’s 2011 policy change caused the plaintiffs’ isolation, and  summary  judgment  is  inappropriate  on  that  question.  See  FED. R. CIV. P. 56(a).  III  The  party  seeking  class  certification  bears  the  burden  of  showing, by a preponderance of the evidence, that a proposed  class meets the requirements of Federal Rule of Civil Proce‐ dure  23.  Messner  v.  Northshore  Univ.  HealthSystem,  669  F.3d  802, 811 (7th Cir. 2012). The district court’s decision whether  to certify a class is reviewed for abuse of discretion. Mullins v.  Direct Digital, LLC, 795 F.3d 654, 659 (7th Cir. 2015). The plain‐ tiffs proposed the following class:  26  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  Any and all persons, current and future, termi‐ nated from the [A&D waiver] as a result of the  2011 Policy Change who require more services  each  year  than  are  available  through  the  [FS  waiver]  and  who  are  not  enrolled  in  the  [CIH  waiver].  The  district  court  found  that  the  plaintiffs  failed  all  of  Rule  23’s criteria. We have serious reservations about this decision,  which strikes us as too sweeping. Nonetheless, we may affirm  on any basis that fairly appears in the record. Ellis v. CCA of  Tennessee  LLC,  650  F.3d  640,  647  (7th  Cir.  2011).  Because  the  class definition was too vague, we find that the district court  did not abuse its discretion in denying class certification.  The vagueness of this definition arises from the word “re‐ quire.”  The  question  is  in  what  ways  do  the  potential  class  members “require” more services than available under the FS  waiver?  Are  they  medically  required?  Required  for  regular  community interaction? Required so as not to violate the in‐ tegration mandate? (The last of these definitions would risk  making this class an impermissible “fail‐safe” class. See Mul‐ lins, 795 F.3d at 660.) The class definition does not say.  Avoiding vagueness is important “because a court needs  to be able to identify who will receive notice, who will share  in any recovery, and who will be bound by a judgment.” Mul‐ lins,  795  F.3d  at  660.  “To  avoid  vagueness,  class  definitions  generally need to identify a particular group, harmed during  a particular time frame, in a particular location, in a particular  way.” Id. The proposed definition here sufficiently identifies  the time, location, and manner of harm, but we cannot say the  same for the “particular group.” Id. Without knowing how to  Nos. 15‐2377 & 15‐2389  27  sort  between  those  who  were  and  those  who  were  not  de‐ prived of services to which they were entitled, we would not  be  able  to  say  who  should  receive  notice,  be  bound  by  the  judgment, and, if the class were to prevail on the merits, share  in any recovery. The district court therefore did not abuse its  discretion in denying class certification.  IV  Our decision today does not require the state of Indiana to  adopt  any  particular  solution  to  make  its  waiver  program  compliant with the integration mandate. If plaintiffs prevail  on the merits, the district court, in conjunction with the par‐ ties, may exercise its equitable powers to craft an appropriate  injunction. But the state cannot avoid the integration mandate  by painting itself into a corner and then lamenting the view.  The  state  designs,  applies  for,  develops  policies  regarding,  and executes its waiver programs. If those programs in prac‐ tice allow persons with disabilities to leave their homes only  12 hours each week, cooping them up the rest of the time, or  render them at serious risk of institutionalization, then those  programs violate the integration mandate unless the state can  show that changing them would require a fundamental alter‐ ation of its programs for the disabled.  Because the plaintiffs’ claims both fit within and, if caused  by  the  state’s  policy,  represent  violations  of  the  integration  mandate, we REVERSE the judgment of the district court and  REMAND for further proceedings consistent with this opinion.  We AFFIRM the district court’s decision not to certify the pro‐ posed class. Costs will be taxed against the state.